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私たちの診療Tips

当科の診療からの学びをおすそ分けします。適宜更新しますので、お役に⽴てたら嬉しいです!
なお、紹介したエビデンスは⾃分の患者さんに当てはまるかは検討が必要ですのでご注意を。

私たちの診療Tips > 4.疾患別Tips

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喫煙

・禁煙した人は喫煙中の人と比べて,5年間以内に心血管イベント(心血管死,脳卒中,心筋梗塞,心不全)がHR 0.61(0.49-0.76)に減った(JAMA. 2019;322(7):642)

帯状疱疹

・痛みなどの神経症状が出てから皮疹が出現するまで,数週間かかることもある(N Engl J Med. 1996;335:32. )

・治療として72時間以内の抗ウィルス薬で皮疹の消退を早めたり,神経痛の期間の短縮が報告されており,72時間以内の投与が勧められているが,72時間以降の投与に関しては臨床試験がないため効くのか効かないのかわからない.

NSAIDsの副作用

・NSAIDsによる小腸・大腸の粘膜障害を見当したRCTではセレコキシブ vs ナプロキセン+PPI vs プラセボの2週間後で16%  vs 55% vs 7%だった(Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(2):133. )

ベーチェット病

・静脈性の血栓イベントは,動脈系よりも多い.ベーチェット病の静脈血栓症のリスクはコントロール群と比べ14倍(Rheumatology . 2001;40:652. )

心房細動

・心房細動に対するアスピリンの脳梗塞予防効果はプラセボ/未治療と比べ,RRR 19%(95%CI -1.0~35), 1年のARRは一次予防で0.8%,二次予防で 2.5%だった(Ann Intern Med. 2007;146(12):857)

パーキンソン病

■診断

DaTscanはパーキンソン病,DLB,PSP,MSAなどでは集積低下するが,薬剤性パーキンソニズムや血管性パーキンソニズムでは正常所見になる(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:5.)

誤嚥性肺炎

■診断

・EAT10は嚥下障害のスクリーニングツールとして, COPD患者の将来の誤嚥性肺炎を予測できるかもしれない. (カットオフを9点とするLR 4/0.11 )(Dysphagia 2017;32:714)

■治療

・ACE-I,半夏厚朴湯(特に変性疾患において嚥下反射時間の改善),アマンタジン(嚥下反射の改善),プレタール(脳梗塞の二次予防),ガスモチン(逆流防止)で不顕性誤嚥の予防できるかもしれない.(老年医学会雑誌2013;50:458.)
・脳梗塞後のNGtubeからの栄養患者ではメトクロプラミドがプラセボと比べ,21日間の肺炎を0.27回 vs. 1.33回で有意に減らす.誤嚥自体のエピソードも 0.03回 vs. 0.73回に減らす.錐体外路系の副作用は差がなかったが,そもそも21日間の短期間投与なので長期の副作用は不明( Stroke 2015 Feb;46(2):454).
・脳梗塞後の胃ろう患者ではモサプリドがプラセボと比べ,1年での肺炎を47% vs. 81%で有意に減らす.死亡率も74% vs. 41%で有意に減らす.(  J Am Geriatr Soc 2007 Jan;55(1):142).
・脳梗塞後の患者でアマンタジン100mgはプラセボと比べ,肺炎を28%から6%に減少させた(Lancet. 1999 ;353:1157.)

■その他

・誤嚥性肺炎で絶食することは入院期間を長くするかもしれない. (Clinical Nutrition2016; 35;1147)

 

薬剤熱

・比較3原則(比較的徐脈,比較的元気,比較的炎症反応が低い)が特徴と言われているが....
・典型と言われている比較的徐脈の頻度は実は10%程度(Ann Intern Med. 1987;106:728)
・比較的元気と言われているが,重症感を伴う症例もある.
・悪寒戦慄を伴う症例が40%報告(Ann Intern Med. 1987;106:728)
・皮疹は18%(Ann Intern Med. 1987;106:728)

脳梗塞

■症状

椎骨脳底動脈系のTIAでは真性めまい(回転性めまいなど)と前失神・失神が併存することがある(問診力で見逃さない神経症状.医学書院 2019)

■診断

・脳梗塞の発症3時間未満でのMRIの感度は73%である. (Lancet 2007;369:293)

■治療

・脳梗塞で入院中の糖尿病の血糖管理目標は食前140,食後180未満とすべきかもしれない. (Stroke.2019;50.e440)

・スタチンを常用している脳梗塞患者が, スタチン内服を中断すると死亡率が上がるかもしれない. (Neurology.2007;69:904)

・tPAの効果はNNTでは7人治療すると1人が改善する/17人治療すると1人で頭蓋内出血の副作用が起こる. RRでは, 何もしないのと比べると改善する確率が2倍になる/何もしないのと比べると頭蓋内出血の副作用が10倍になるかもしれない. (Stroke.2019;50.e440)

・DOAC内服中の脳梗塞発症時の休薬期間はTIA 1日,無症状の小梗塞 3日,中等度の梗塞 6日,大梗塞は2-3週間がよいかもしれない. (international j of stroke.2014:9:627 )

・長期間の抗凝固療法は大梗塞の場合は,出血転化のリスクから発症2-3週後の方がいいかもしれない.大梗塞はMCA,ACA,PCA本幹が詰まったものや,NIHSS 15点以上がおおよその基準になる(UpToDate>Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack.2021/1月参照)

・ハイリスクTIA(ABCD 2スコアが4以上)または軽度の虚血性脳卒中(National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)スコアが3以下)の患者に対して,アスピリン(毎日81 mg)とクロピドグレル(300 mgの負荷量→続いて毎日75 mg)を24時間以内に開始し21日間併用する早期開始および短期(21日)DAPT療法を行うと,90日の時点で,アスピリン単独と比較して非致命的な再発性脳卒中のリスクを軽減するかもしれない(6.3対4.4%、相対リスク[RR] 0.70、95%CI 0.61-0.80、絶対リスクの低下1.9%).(UpToDate>Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack 2020/5 閲覧)(BMJ. 2018;363:k5108)

■その他

・脳梗塞後抑うつ状態は, 脳梗塞患者の30%に起こる.左側の梗塞,前大脳動脈の梗塞で多い. (UpToDate>Complications of stroke: An overview(2020/3))

・原因としてのPAFは原因不明の脳梗塞患者にモニターを続けたところ,90日間で16.1%に発見された(N Engl J Med. 2014; 370: 2467-77)

化膿性脊椎炎

・血液培養陽性率は30-78%(Semin Arthritis Rheum.2009;39:10)

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