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私たちの診療Tips

当科の診療からの学びをおすそ分けします。適宜更新しますので、お役に⽴てたら嬉しいです!
なお、紹介したエビデンスは⾃分の患者さんに当てはまるかは検討が必要ですのでご注意を。

私たちの診療Tips > 5.疾患別Tips

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胸水

・急性膵炎による胸水は両側性が77%,左のみが16%,右のみ(!)が8%(『胸膜疾患のすべて』 .リチャード・W.ライト (著),2010, 診断と治療社)

・結核性胸膜炎は胸水中の好酸球が10%以上だと,気胸や血胸を伴っていない限りは通常除外できる(Pleural Diseases, 2d ed, Lea & Febiger, Philadelphia 1990)

肺胞出血

・肺胞出血の1/3は喀血しない(UpToDate>The diffuse alveolar hemorrhage syndromes<2022/5/26閲覧>)

色々欠乏症

・銅欠乏による脊髄障害は頚髄,胸髄に起こる.MRIで異常が出ないこともある(UpToDate>Copper deficiency myeloneuropathy 2022/3/19閲覧)
・銅欠乏は亜鉛補充によって吸収が競合され起こることがある(UpToDate>Copper deficiency myeloneuropathy 2022/3/19閲覧).そのため銅欠乏の治療では亜鉛を止めることも入る.
・銅欠乏の治療は日本では薬剤がなく,ココア飲用する.まずは1日8mgの元素銅補充する(UpToDate>Copper deficiency myeloneuropathy 2022/3/19閲覧).ココアは銅 0.9mg/1袋(もちろん製品による)なので1日8杯からを目安にする.

多発性骨髄腫

血液・尿でM蛋白が認められない非分泌型MMNSMM)はMM3%.その中のさらに2~4%はκ/λ比が正常であるtruely NSMMという.これに特異的な検査はないが,低ガンマグロブリンは92%にあり,高カルシウム血症,腎障害,貧血,骨病変があれば診断には骨髄生検が必要になる(外来診療のUncommon Disease vol.3.生坂政臣編著 日本医事新報社.2020

虚血性冠動脈疾患

・悪性腫瘍では心筋梗塞や脳梗塞を含む急性動脈血栓症の発症リスク上昇する.中でも, 癌の診断直後や肺癌と膵臓癌では最もリスクが高い(Thrombosis Research 2019 ;184:16.

脳梗塞

■症状

椎骨脳底動脈系のTIAでは真性めまい(回転性めまいなど)と前失神・失神が併存することがある(問診力で見逃さない神経症状.医学書院 2019)

■診断

・脳梗塞の発症3時間未満でのMRIの感度は73%である. (Lancet 2007;369:293)

■治療

・脳梗塞で入院中の糖尿病の血糖管理目標は食前140,食後180未満とすべきかもしれない. (Stroke.2019;50.e440)

・スタチンを常用している脳梗塞患者が, スタチン内服を中断すると死亡率が上がるかもしれない. (Neurology.2007;69:904)

・tPAの効果はNNTでは7人治療すると1人が改善する/17人治療すると1人で頭蓋内出血の副作用が起こる. RRでは, 何もしないのと比べると改善する確率が2倍になる/何もしないのと比べると頭蓋内出血の副作用が10倍になるかもしれない. (Stroke.2019;50.e440)

・DOAC内服中の脳梗塞発症時の休薬期間はTIA 1日,無症状の小梗塞 3日,中等度の梗塞 6日,大梗塞は2-3週間がよいかもしれない. (international j of stroke.2014:9:627 )

・長期間の抗凝固療法は大梗塞の場合は,出血転化のリスクから発症2-3週後の方がいいかもしれない.大梗塞はMCA,ACA,PCA本幹が詰まったものや,NIHSS 15点以上がおおよその基準になる(UpToDate>Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack.2021/1月参照)

・ハイリスクTIA(ABCD 2スコアが4以上)または軽度の虚血性脳卒中(National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)スコアが3以下)の患者に対して,アスピリン(毎日81 mg)とクロピドグレル(300 mgの負荷量→続いて毎日75 mg)を24時間以内に開始し21日間併用する早期開始および短期(21日)DAPT療法を行うと,90日の時点で,アスピリン単独と比較して非致命的な再発性脳卒中のリスクを軽減するかもしれない(6.3対4.4%、相対リスク[RR] 0.70、95%CI 0.61-0.80、絶対リスクの低下1.9%).(UpToDate>Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack 2020/5 閲覧)(BMJ. 2018;363:k5108)

■その他

・脳梗塞後抑うつ状態は, 脳梗塞患者の30%に起こる.左側の梗塞,前大脳動脈の梗塞で多い. (UpToDate>Complications of stroke: An overview(2020/3))

・原因としてのPAFは原因不明の脳梗塞患者にモニターを続けたところ,90日間で16.1%に発見された(N Engl J Med. 2014; 370: 2467-77)

・脳梗塞発症後の1年後の死亡率,30日後の機能予後不良はiSCOREで予測できる(Circulation 2011;123:739,Stroke 2011 ;42:3421)

・悪性腫瘍では心筋梗塞や脳梗塞を含む急性動脈血栓症の発症リスク上昇する.中でも, 癌の診断直後や肺癌と膵臓癌では最もリスクが高い(Thrombosis Research 2019 ;184:16.

肺塞栓

■治療

少なくても3ヶ月間の抗凝固療法を終えた1ヶ月後のD-dimerが髙値の際,抗凝固療法を再開した方が,中断したままよりもVTE再発は少なかった(平均1.4年で1.9% vs 15%)(N Engl J Med 2006;355:1780)

■その他

PESIは肺塞栓の30日死亡率を算出できる予後指標として有用である. (Euro Heart J2014:35:3033)

迷走神経反射

・仰臥位でも起こる場合が稀だがある.迷走神経反射の5%は仰臥位で発生.精神的な苦痛が常に伴う.若年ではなく中年女性に多く,腹部違和感と排便衝動で覚醒し,自律神経症状が出現する.その後1/3で臥位のまま失神する.残りの2/3はトイレに行くために立った際に失神する(Heart. 2015 ;101:674)

・迷走神経反射を起こすとその後,数日~数ヶ月間それを何度も繰り返すsyncope clusterという状態が起こり,その後症状がない間欠期に入る人がいる(Heart. 2015 ;101:674)

浮腫

・一般的な肝臓,腎臓,心臓,甲状腺以外に稀な疾患として,肺疾患からの右心不全,蛋白漏出性胃腸症(浮腫+低アルブミン),POEMS症候群(多発神経炎+浮腫),idiopathic systemic capillary leak syndrome(感冒後に1週間程度の全身浮腫),悪性リンパ腫,皮膚筋炎/多発筋炎,薬剤,低栄養,婦人科疾患がある(JIM2014;24:130)

・カルシウム拮抗薬(CCB)による浮腫にはループ利尿薬は効果がない.CCBにACEI/ARB,レニン拮抗薬を併用するとCCBによる浮腫の頻度は下がる(UpToDate>Major side effects and safety of calcium channel blockers.2021/10月閲覧)

 

パーキンソン病

■症状

起立性低血圧などの自律神経症状は運動症状の発症に先行することがよくある(J Neurol NeurosurgPsychiatry.2013; 84:674)

■診断

DaTscanはパーキンソン病,DLB,PSP,MSAなどでは集積低下するが,薬剤性パーキンソニズムや血管性パーキンソニズムでは正常所見になる(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:5.)

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