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私たちの診療Tips

当科の診療からの学びをおすそ分けします。適宜更新しますので、お役に⽴てたら嬉しいです!
なお、紹介したエビデンスは⾃分の患者さんに当てはまるかは検討が必要ですのでご注意を。

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迷走神経反射

・仰臥位でも起こる場合が稀だがある.迷走神経反射の5%は仰臥位で発生.精神的な苦痛が常に伴う.若年ではなく中年女性に多く,腹部違和感と排便衝動で覚醒し,自律神経症状が出現する.その後1/3で臥位のまま失神する.残りの2/3はトイレに行くために立った際に失神する(Heart. 2015 ;101:674)

・迷走神経反射を起こすとその後,数日~数ヶ月間それを何度も繰り返すsyncope clusterという状態が起こり,その後症状がない間欠期に入る人がいる(Heart. 2015 ;101:674)

観察研究のシステマティックレビュー

治療の効果を見る場合にはRCTがベストだが,

・長期の効果がみたい

・稀な有害事象をみたい

・倫理的にRCTが行えない場合

・そもそもRCTがない

などの場合には,利用可能なエビデンスで臨床問題に対応するという観点で観察研究をSRすることが正当化される.

しかし観察研究の方が,RCTに比べて研究自体がしっかり行われていない(研究計画の不精密さ,アウトカム評価の不明瞭やプロトコール離脱や,倫理委員会が不要,資金不足など)ことが一般的には多く,GRADEでは観察研究から出された結果の確実性は「低い」または「非常に低い」になることが多いため,決定的な結果として捉えない方がよい.

個々の研究の質の評価にはROBINS-Iを勧めるが,ほとんどの研究ではNewCastle Otawaが用いられてしまっている.

バイアスのリスクが高いが場合には,統合しないほうがよい.統合してしまうと結論のように見えてしまい,さらなる探索研究がされづらくなる.またバイアスのリスクが高い研究に関しては統合から除外すべき.

因果関係の解釈の違いからRCTと観察研究を組み合わせて統合すべきではない.

統合の際には,多変量解析で調整済みの数字を組み込む.また統合方法はramdom effect modelを用いる

RCTのMAと観察研究のMAでは基本的には結果に大きな差はないが,差がある場合にはバイアス,PICOの違いで起こることが多い.また異質性はPICOの違いから観察研究で大きくなる傾向がある.

 

参考文献

Challenges in meta-analyses with observational studies. Evid Based Ment Health. 2020 ;23:83

Including non-randomized studies on intervention effects. Cochrane Training(https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-24)

浮腫

・一般的な肝臓,腎臓,心臓,甲状腺以外に稀な疾患として,肺疾患からの右心不全,蛋白漏出性胃腸症(浮腫+低アルブミン),POEMS症候群(多発神経炎+浮腫),idiopathic systemic capillary leak syndrome(感冒後に1週間程度の全身浮腫),悪性リンパ腫,皮膚筋炎/多発筋炎,薬剤,低栄養,婦人科疾患がある(JIM2014;24:130)

・カルシウム拮抗薬(CCB)による浮腫にはループ利尿薬は効果がない.CCBにACEI/ARB,レニン拮抗薬を併用するとCCBによる浮腫の頻度は下がる(UpToDate>Major side effects and safety of calcium channel blockers.2021/10月閲覧)

 

パーキンソン病

■症状

起立性低血圧などの自律神経症状は運動症状の発症に先行することがよくある(J Neurol NeurosurgPsychiatry.2013; 84:674)

■診断

DaTscanはパーキンソン病,DLB,PSP,MSAなどでは集積低下するが,薬剤性パーキンソニズムや血管性パーキンソニズムでは正常所見になる(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:5.)

燃え尽き症候群

総合診療医は燃え尽きまくっているという研究結果もあり,燃え尽きを感じている人も多いのではないでしょうか?
家庭医療・病院総合ともに共通するコモン疾患「燃え尽き症候群」についてまとめました.
患者さんにイルネスを考えるのが私達の強みと同時に,その共感自体が私達の心を削る可能性があるというのです.
そこに医師特有のメンタルモデルが関わるので,なかなか一筋縄ではいかない問題です.

 

ロゴジェネレータでサボる

かっこいい文字組みを真似したくても難しいことってありますよね.
特に映画や漫画のロゴ風の文字組みは,それを知っている人には刺さるので試してみたくもなります.
そんなときにはロゴジェネレータで好みの文字組みを探してみるのもいいかもしれません.

これを使えば一瞬でロゴ風の文字組みができあがります.

 

テクスチャーで雰囲気作り

文字スライドって,単一の背景色では退屈になりがちです.
また他のスライドが写真バリバリなのに,このスライドだけ単一色というのも一貫性に乏しく感じることがあります.

そんなときにはテクスチャーを背景として使ってみましょう.こなれ感がでます.

 

腎性貧血

トランスフェリン飽和度(TSAT)≦20%以下,フェリチン≦500 ng / mL以下の患者では,Hbの増加に伴って鉄に反応する可能性があるため,通常エリスロポエチン製剤を投与する前に鉄を投与する.
Hbが10g/dL未満のほとんどのCKD患者に,TSAT>20%,フェリチン>200 ng /mLの場合にエリスロポエチン製剤を投与する.

例外には,
●活動性の悪性腫瘍(特に治癒が見込まれる患者)または最近の悪性腫瘍の病歴がある患者.癌の進行または再発のリスクが高まる可能性があるため,このような患者の間でのESAの使用は避ける.
●脳卒中を起こした患者.ESAによる副作用(再発性脳卒中など)のリスクが高い可能性があるため,このような患者へのESAの使用は避ける.
●特定の併存疾患(例:寝たきり,機能的能力が非常に限られている,認知症など)があり,貧血からより活動的で症候性のある人と同じ利益をESAから得る可能性が低い患者.鉄補給だけでは達成できない特定の臨床目標(輸血による入院を最小限に抑える、心不全の管理を最適化するなど)を達成するためにHbを十分に改善する必要がない限り,このような患者でのESAの使用は避ける.

Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. KDIGO 2012.

ROC曲線を使う

診断の研究でROC曲線ってありますよね.
抄読会で目にすることもありますが,いまいち整理できておらずどうやって活用するかがわからなかったので,まとめてみました.カットオフ値を考えるときにはバランスがよい点だけでなく,感度特化,特異度特化みたいな考え方をするとROC曲線を見方が変わってくるかもしれません.

 

ウェルニッケ脳症

・ウェルニッケ脳症は臨床診断.

頭部MRIの中脳水道周囲,第三脳室周囲,蓋板,乳頭体,視床内側に認められる対称性の異常信号はSn 53%, Sp 93%,LR 7.6/0.5(Am J Roentgenol. 1998;171:1131)

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