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私たちの診療Tips

当科の診療からの学びをおすそ分けします。適宜更新しますので、お役に⽴てたら嬉しいです!
なお、紹介したエビデンスは⾃分の患者さんに当てはまるかは検討が必要ですのでご注意を。

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パーキンソン病

■症状

起立性低血圧などの自律神経症状は運動症状の発症に先行することがよくある(J Neurol NeurosurgPsychiatry.2013; 84:674)

■診断

DaTscanはパーキンソン病,DLB,PSP,MSAなどでは集積低下するが,薬剤性パーキンソニズムや血管性パーキンソニズムでは正常所見になる(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:5.)

脳梗塞

■症状

椎骨脳底動脈系のTIAでは真性めまい(回転性めまいなど)と前失神・失神が併存することがある(問診力で見逃さない神経症状.医学書院 2019)

■診断

・脳梗塞の発症3時間未満でのMRIの感度は73%である. (Lancet 2007;369:293)

■治療

・脳梗塞で入院中の糖尿病の血糖管理目標は食前140,食後180未満とすべきかもしれない. (Stroke.2019;50.e440)

・スタチンを常用している脳梗塞患者が, スタチン内服を中断すると死亡率が上がるかもしれない. (Neurology.2007;69:904)

・tPAの効果はNNTでは7人治療すると1人が改善する/17人治療すると1人で頭蓋内出血の副作用が起こる. RRでは, 何もしないのと比べると改善する確率が2倍になる/何もしないのと比べると頭蓋内出血の副作用が10倍になるかもしれない. (Stroke.2019;50.e440)

・DOAC内服中の脳梗塞発症時の休薬期間はTIA 1日,無症状の小梗塞 3日,中等度の梗塞 6日,大梗塞は2-3週間がよいかもしれない. (international j of stroke.2014:9:627 )

・長期間の抗凝固療法は大梗塞の場合は,出血転化のリスクから発症2-3週後の方がいいかもしれない.大梗塞はMCA,ACA,PCA本幹が詰まったものや,NIHSS 15点以上がおおよその基準になる(UpToDate>Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack.2021/1月参照)

・ハイリスクTIA(ABCD 2スコアが4以上)または軽度の虚血性脳卒中(National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)スコアが3以下)の患者に対して,アスピリン(毎日81 mg)とクロピドグレル(300 mgの負荷量→続いて毎日75 mg)を24時間以内に開始し21日間併用する早期開始および短期(21日)DAPT療法を行うと,90日の時点で,アスピリン単独と比較して非致命的な再発性脳卒中のリスクを軽減するかもしれない(6.3対4.4%、相対リスク[RR] 0.70、95%CI 0.61-0.80、絶対リスクの低下1.9%).(UpToDate>Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack 2020/5 閲覧)(BMJ. 2018;363:k5108)

■その他

・脳梗塞後抑うつ状態は, 脳梗塞患者の30%に起こる.左側の梗塞,前大脳動脈の梗塞で多い. (UpToDate>Complications of stroke: An overview(2020/3))

・原因としてのPAFは原因不明の脳梗塞患者にモニターを続けたところ,90日間で16.1%に発見された(N Engl J Med. 2014; 370: 2467-77)

てんかん

■診断

・PRLが基準値の2倍に上昇することはてんかんの診断に有用かもしれない. (Neurology2005;65:668)

・全般性の痙攣発作では原則的に開眼する.閉眼している場合には他の疾患(心因性非てんかん発作や,失神の持続時間の聴取間違えなど)を考える(問診力で見逃さない神経症状.医学書院 2019)

 

■腹部てんかん

典型例は鋭い,疝痛様の痛み.

場所は臍周囲,上腹部(心窩部,右上腹部)が多い.

持続時間は数分以内が多いが1時間以上続くことも報告がある.

随伴症状は嘔気,下痢などの他の症状を伴うこともある.

発作後の倦怠感/疲労感,眠気は1/3程度,ちょっとした意識障害が6割,意識障害や痙攣発作は3割,頭痛は1割強.

毎回同じ症状とは限らない.

脳波は発作間欠期にも異常があることが多いが,特異的ではない.

鑑別診断は同じように発作的な腹痛をきたす,ポルフィリン症,家族性地中海熱,周期性嘔吐症,腹部片頭痛.

腹部片頭痛は臍周囲か局在の伴わない漠然とした鈍い痛みで,1時間以上,1-2日続く点で鑑別.

治療は抗てんかん薬
(Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005 Apr;19(2):263-74)

 

薬物乱用頭痛

・鎮痛薬は漸減中止よりも一気に中止の方がよい(UpToDate>Medication overuse headache: Treatment and prognosis. 2020/5月閲覧)
・鎮痛薬中止後症状が改善するまでに,2-10日間ほど離脱症状として頭痛は悪化する(UpToDate>Medication overuse headache: Treatment and prognosis. 2020/5月閲覧)

レビー小体型認知症

・認知症患者ではMIBG心筋シンチでの集積低下はDLBに対してSn 95%, Sp 87%, LR+ 7.3, LR- 0.06(Dement Geriatr Cogn Disord.2006;22:379 )

・DaTscanはパーキンソン病,DLB,PSP,MSAなどでは集積低下するが,薬剤性パーキンソニズムや血管性パーキンソニズムでは正常所見になる(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:5.)

低酸素脳症

・3日後に以下の2つが該当していれば100%予後不良
・無反応,または異常伸展反応

・瞳孔/角膜反射の消失
(UpToDate>Hypoxic-ischemic brain injury in adults: Evaluation and prognosis.2020/4閲覧)

潜在性脳卒中 [cryptogenic stroke]

■診断

・潜在性脳卒中は虚血性脳卒中の25-40%を占めると言われている.( UpToDate > Cryptogenic Stroke > Epidemiology and Risk Factors (2020/03参照)

■治療

・潜在性脳卒中患者の二次予防については,塞栓原不明の脳塞栓(Embolic Stroke of Undetermined Sourece)であっても,抗凝固療法が抗血小板療法と比較して優れているという証拠はない.( UpToDate > Cryptogenic stroke > Treatment > Lack of benefit with anticoagulation (2020/03参照))

頸動脈狭窄症

■診断

・50-69%狭窄に対する尤度比はエコー 4.0/0.7, CTA 3.2/0.4, MRA 4.1/0.7であり, 70-99%狭窄に対して, エコー 5.6/0.1, CTA 15.4/0.2, MRA 5.5/0.14である. (Lancet 2006 May 6;367(9521).1503)

→スクリーニングはMRA+エコーで行い, その後CTAを行うのが良いかもしれない.

・狭窄が軽度でも内膜剥離術の適応になりうる潰瘍形成の評価には, MRAのblack bloodが検査性能が非常によい[LR 23/0.08]. 頸動脈に不安定プラークがあればMRAを撮影を検討するのが良いかもしれない. (radiology 2015;274.508)

 

■治療

・頸動脈狭窄症のCASは90日間のDAPT内服治療と比べて有意に脳卒中,出血を増やす(NEJM.2011; 365:993)

アルツハイマー型認知症[AD]

■その他

・アルツハイマー型認知症[AD]の認知機能低下の速度は一定であることが多い. (医療と看護の質を向上させる認知症ステージアプローチ入門―早期診断、BPSDの対応から緩和ケアまで)

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