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私たちの診療Tips

当科の診療からの学びをおすそ分けします。適宜更新しますので、お役に⽴てたら嬉しいです!
なお、紹介したエビデンスは⾃分の患者さんに当てはまるかは検討が必要ですのでご注意を。

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迷走神経反射

・仰臥位でも起こる場合が稀だがある.迷走神経反射の5%は仰臥位で発生.精神的な苦痛が常に伴う.若年ではなく中年女性に多く,腹部違和感と排便衝動で覚醒し,自律神経症状が出現する.その後1/3で臥位のまま失神する.残りの2/3はトイレに行くために立った際に失神する(Heart. 2015 ;101:674)

・迷走神経反射を起こすとその後,数日~数ヶ月間それを何度も繰り返すsyncope clusterという状態が起こり,その後症状がない間欠期に入る人がいる(Heart. 2015 ;101:674)

発作性心房細動

発作性心房細動患者に抗凝固療法を開始する際の心房細動持続期間の閾値については確立していない。専門家の中でも意見が分かれており、30秒から6時間まで様々である。

(UpToDate>Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent thromboembolism.2021/6月参照)

心房細動

・心房細動に対するアスピリンの脳梗塞予防効果はプラセボ/未治療と比べ,RRR 19%(95%CI -1.0~35), 1年のARRは一次予防で0.8%,二次予防で 2.5%だった(Ann Intern Med. 2007;146(12):857)

脳梗塞

■症状

椎骨脳底動脈系のTIAでは真性めまい(回転性めまいなど)と前失神・失神が併存することがある(問診力で見逃さない神経症状.医学書院 2019)

■診断

・脳梗塞の発症3時間未満でのMRIの感度は73%である. (Lancet 2007;369:293)

■治療

・脳梗塞で入院中の糖尿病の血糖管理目標は食前140,食後180未満とすべきかもしれない. (Stroke.2019;50.e440)

・スタチンを常用している脳梗塞患者が, スタチン内服を中断すると死亡率が上がるかもしれない. (Neurology.2007;69:904)

・tPAの効果はNNTでは7人治療すると1人が改善する/17人治療すると1人で頭蓋内出血の副作用が起こる. RRでは, 何もしないのと比べると改善する確率が2倍になる/何もしないのと比べると頭蓋内出血の副作用が10倍になるかもしれない. (Stroke.2019;50.e440)

・DOAC内服中の脳梗塞発症時の休薬期間はTIA 1日,無症状の小梗塞 3日,中等度の梗塞 6日,大梗塞は2-3週間がよいかもしれない. (international j of stroke.2014:9:627 )

・長期間の抗凝固療法は大梗塞の場合は,出血転化のリスクから発症2-3週後の方がいいかもしれない.大梗塞はMCA,ACA,PCA本幹が詰まったものや,NIHSS 15点以上がおおよその基準になる(UpToDate>Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack.2021/1月参照)

・ハイリスクTIA(ABCD 2スコアが4以上)または軽度の虚血性脳卒中(National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)スコアが3以下)の患者に対して,アスピリン(毎日81 mg)とクロピドグレル(300 mgの負荷量→続いて毎日75 mg)を24時間以内に開始し21日間併用する早期開始および短期(21日)DAPT療法を行うと,90日の時点で,アスピリン単独と比較して非致命的な再発性脳卒中のリスクを軽減するかもしれない(6.3対4.4%、相対リスク[RR] 0.70、95%CI 0.61-0.80、絶対リスクの低下1.9%).(UpToDate>Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack 2020/5 閲覧)(BMJ. 2018;363:k5108)

■その他

・脳梗塞後抑うつ状態は, 脳梗塞患者の30%に起こる.左側の梗塞,前大脳動脈の梗塞で多い. (UpToDate>Complications of stroke: An overview(2020/3))

・原因としてのPAFは原因不明の脳梗塞患者にモニターを続けたところ,90日間で16.1%に発見された(N Engl J Med. 2014; 370: 2467-77)

腎血管性高血圧

腎血管性高血圧症の診断

「腹部雑音が収縮期と拡張期の両方聴取」

感度(95% CI)  39(27-51)、特異度(95% CI) 99(98-100)

陽性尤度比 39、陰性尤度比 0.6

 

Ann Intern Med. 1979;91(4):617-622

心房性期外収縮

PACや上室性頻拍が頻発すると,その後心房細動を発症するリスクが高く,脳卒中の原因となる可能性がある(Stroke. 2007;38:2292.)
1日あたり100回以上PACが起きると,1日あたり100個未満のPACと比較して心房細動発症リスクが増加する(調整済みHR 2.97, 95%CI 1.85-4.8) (Am J Cardiol 2015;116:1852.)

末梢動脈疾患

・PADに対するシロスタゾールは動脈硬化イベントは減らさないが,間欠性跛行による歩行距離が伸びる.プラセボと比べ,20-40m歩行距離が伸びた(CDSR003748,2014)

・間欠性跛行のあるPAD患者で,アスピリンは,プラセボと比べ,
全死因死亡率が低下し(RR 0.76,95%CI 0.6-0.98),心血管死亡率が低下し,(RR 0.54,95%CI 0.32-0.93)血行再建が減少する(RR 0.65,95%CI 0.43-0.97).しかし,消化不良などの胃腸症状は増加し(RR 2.11,95%CI 1.23-3.61),有害事象による薬物中断が増える(RR 2.05、95%CI 1.53-2.75).
(CD001272,2011)

潜在性脳卒中 [cryptogenic stroke]

■診断

・潜在性脳卒中は虚血性脳卒中の25-40%を占めると言われている.( UpToDate > Cryptogenic Stroke > Epidemiology and Risk Factors (2020/03参照)

■治療

・潜在性脳卒中患者の二次予防については,塞栓原不明の脳塞栓(Embolic Stroke of Undetermined Sourece)であっても,抗凝固療法が抗血小板療法と比較して優れているという証拠はない.( UpToDate > Cryptogenic stroke > Treatment > Lack of benefit with anticoagulation (2020/03参照))

起立性低血圧症

■治療

糖尿病性起立性低血圧症の罹患者に五苓散を投与することは症状が改善するかもしれない. (Diabetes Frontier2000;11:561)

肺塞栓

■その他

PESIは肺塞栓の30日死亡率を算出できる予後指標として有用である. (Euro Heart J2014:35:3033)

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