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私たちの診療Tips

当科の診療からの学びをおすそ分けします。適宜更新しますので、お役に⽴てたら嬉しいです!
なお、紹介したエビデンスは⾃分の患者さんに当てはまるかは検討が必要ですのでご注意を。

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起立性低血圧症

■診断

脈拍の増加が伴わない場合には自律神経障害を疑う.⊿HR/⊿sBP<0.5のとき,自律神経障害(パーキンソン病,DLB,純粋自律神経不全症など)に対して,Sn 91.3%, Sp 88.4%, LR+ 7.9, LR-0.1(ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ.長野広之.2022.医学書院, Ann Neurol 2018;83:522)

■治療

糖尿病性起立性低血圧症の罹患者に五苓散を投与することは症状が改善するかもしれない. (Diabetes Frontier2000;11:561)

脳梗塞

■症状

・椎骨脳底動脈系のTIAでは真性めまい(回転性めまいなど)と前失神・失神が併存することがある(問診力で見逃さない神経症状.医学書院 2019)

AICA梗塞は38%でHIT陽性になる.しかし99%に脳幹・小脳症状を伴い,蝸牛症状を95%で伴うので前庭神経炎と区別しやすい(J Clin Neurol.2009;5:65)

■診断

・脳梗塞の発症3時間未満でのMRIの感度は73%である. (Lancet 2007;369:293)

■治療

・脳梗塞で入院中の糖尿病の血糖管理目標は食前140,食後180未満とすべきかもしれない. (Stroke.2019;50.e440)

・スタチンを常用している脳梗塞患者が, スタチン内服を中断すると死亡率が上がるかもしれない. (Neurology.2007;69:904)

・tPAの効果はNNTでは7人治療すると1人が改善する/17人治療すると1人で頭蓋内出血の副作用が起こる. RRでは, 何もしないのと比べると改善する確率が2倍になる/何もしないのと比べると頭蓋内出血の副作用が10倍になるかもしれない. (Stroke.2019;50.e440)

・DOAC内服中の脳梗塞発症時の休薬期間はTIA 1日,無症状の小梗塞 3日,中等度の梗塞 6日,大梗塞は2-3週間がよいかもしれない. (international j of stroke.2014:9:627 )

・長期間の抗凝固療法は大梗塞の場合は,出血転化のリスクから発症2-3週後の方がいいかもしれない.大梗塞はMCA,ACA,PCA本幹が詰まったものや,NIHSS 15点以上がおおよその基準になる(UpToDate>Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack.2021/1月参照)

・ハイリスクTIA(ABCD 2スコアが4以上)または軽度の虚血性脳卒中(National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)スコアが3以下)の患者に対して,アスピリン(毎日81 mg)とクロピドグレル(300 mgの負荷量→続いて毎日75 mg)を24時間以内に開始し21日間併用する早期開始および短期(21日)DAPT療法を行うと,90日の時点で,アスピリン単独と比較して非致命的な再発性脳卒中のリスクを軽減するかもしれない(6.3対4.4%、相対リスク[RR] 0.70、95%CI 0.61-0.80、絶対リスクの低下1.9%).(UpToDate>Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack 2020/5 閲覧)(BMJ. 2018;363:k5108)

■その他

・脳梗塞後抑うつ状態は, 脳梗塞患者の30%に起こる.左側の梗塞,前大脳動脈の梗塞で多い. (UpToDate>Complications of stroke: An overview(2020/3))

・原因としてのPAFは原因不明の脳梗塞患者にモニターを続けたところ,90日間で16.1%に発見された(N Engl J Med. 2014; 370: 2467-77)

・脳梗塞発症後の1年後の死亡率,30日後の機能予後不良はiSCOREで予測できる(Circulation 2011;123:739,Stroke 2011 ;42:3421)

・悪性腫瘍では心筋梗塞や脳梗塞を含む急性動脈血栓症の発症リスク上昇する.中でも, 癌の診断直後や肺癌と膵臓癌では最もリスクが高い(Thrombosis Research 2019 ;184:16.

・脳梗塞ハイリスク患者に植込み型ループレコーダーを装着しても,心房細動は多く発見できた(3年で32%)が,抗凝固薬導入による塞栓症の予防効果までは示されなかった(Lancet. 2021;398:1507-1516)

末梢動脈疾患

・PADに対するシロスタゾールは動脈硬化イベントは減らさないが,間欠性跛行による歩行距離が伸びる.プラセボと比べ,20-40m歩行距離が伸びた(CDSR003748,2014)

・間欠性跛行のあるPAD患者で,アスピリンは,プラセボと比べ,
全死因死亡率が低下し(RR 0.76,95%CI 0.6-0.98),心血管死亡率が低下し,(RR 0.54,95%CI 0.32-0.93)血行再建が減少する(RR 0.65,95%CI 0.43-0.97).しかし,消化不良などの胃腸症状は増加し(RR 2.11,95%CI 1.23-3.61),有害事象による薬物中断が増える(RR 2.05、95%CI 1.53-2.75).
(CD001272,2011)

・ABI 1-1.4と比べ心血管疾患のリスクが,ABI<1では1.77倍(1.31-2.4),ABI>1.4では1.85倍(1-3.43)になる(J Am Coll Cardiol 2010;56:1506

静脈血栓塞栓症

・上肢の深部静脈血栓症は上肢を激しく動かす状況で起こることがあり,Paget-Schroetter症候群と呼ばれる.代表的なのは水泳選手で若年発症する.(Cureus 14(6): e26060. doi:10.7759/cureus.26060)

高血圧

・ナトリウムが少なくカリウムが多い代用塩は通常の塩と比べ,脳卒中を0.86倍に,全死亡を0.88倍に減らす(N Engl J
Med. 2021 ;385:1067)

急性冠症候群

・心筋梗塞罹患後にインフルエンザワクチンを接種すると12ヶ月後の全死亡/心筋梗塞/ステント血栓の複合アウトカムが0.72倍になる(Circulation. 2021 ;144:1476)

虚血性冠動脈疾患

・悪性腫瘍では心筋梗塞や脳梗塞を含む急性動脈血栓症の発症リスク上昇する.中でも, 癌の診断直後や肺癌と膵臓癌では最もリスクが高い(Thrombosis Research 2019 ;184:16.

肺塞栓

■治療

少なくても3ヶ月間の抗凝固療法を終えた1ヶ月後のD-dimerが髙値の際,抗凝固療法を再開した方が,中断したままよりもVTE再発は少なかった(平均1.4年で1.9% vs 15%)(N Engl J Med 2006;355:1780)

■その他

PESIは肺塞栓の30日死亡率を算出できる予後指標として有用である. (Euro Heart J2014:35:3033)

迷走神経反射

・仰臥位でも起こる場合が稀だがある.迷走神経反射の5%は仰臥位で発生.精神的な苦痛が常に伴う.若年ではなく中年女性に多く,腹部違和感と排便衝動で覚醒し,自律神経症状が出現する.その後1/3で臥位のまま失神する.残りの2/3はトイレに行くために立った際に失神する(Heart. 2015 ;101:674)

・迷走神経反射を起こすとその後,数日~数ヶ月間それを何度も繰り返すsyncope clusterという状態が起こり,その後症状がない間欠期に入る人がいる(Heart. 2015 ;101:674)

発作性心房細動

発作性心房細動患者に抗凝固療法を開始する際の心房細動持続期間の閾値については確立していない。専門家の中でも意見が分かれており、30秒から6時間まで様々である。

(UpToDate>Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent thromboembolism.2021/6月参照)

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