■治療

・潜在性甲状腺機能低下症はTSH>10ならチラーヂンを開始を検討する.  10未満でも, 症状ありや50-60歳で心血管リスクが高い人，甲状腺腫がある，TPO抗体陽性，LDL高値では治療を検討しても良いかもしれない. （JAMA Intern Med 2014;174:32）

伝達の達人が持っている独自の型をプレゼン部が分析します.

東京都立多摩総合医療センター救急・総合センター綿貫聡先生に講演いただきました.

イントロの自己紹介がいつの間にかトピックに繋がり，トピックの歴史を聞いているうちにトピックのポイントがわかったしまったという魔法にかかったようなプレゼンでした．

どんな情報を知りたいかによって，見るべき研究は違います．
例えば
・治療，予防→ランダム化比較試験（RCT），システマティック・レビュー/メタアナリシス（SR/MA）

・危険因子・予後・害→コホート研究，，システマティック・レビュー/メタアナリシス（SR/MA）

・診断→横断研究，，システマティック・レビュー/メタアナリシス（SR/MA）

・害→症例対照研究
これらは介入/観察，前向き/後ろ向き，縦断/横断という3つの軸で大きく分類することが可能です．

部分的ですが，イメージ図を共有します．

■診断

・潜在性脳卒中は虚血性脳卒中の25-40%を占めると言われている．( UpToDate > Cryptogenic Stroke > Epidemiology and Risk Factors (2020/03参照)

■治療

・潜在性脳卒中患者の二次予防については，塞栓原不明の脳塞栓(Embolic Stroke of Undetermined Sourece)であっても，抗凝固療法が抗血小板療法と比較して優れているという証拠はない．( UpToDate > Cryptogenic stroke > Treatment > Lack of benefit with anticoagulation (2020/03参照))

教育の分野でレジデントのカリキュラム開発をすることもあると思います．

重要なのはインストラクショナルデザインと同様に，ミッションを意識しながら学習者のアウトカムを設定して，それをどう評価するかという点だと感じています．そしてそれをPDCAに回していくようですね．

『医学教育を学び始める人のために』
Ronald M. Harden (著), Jennifer M. Laidlaw (著), 大西 弘高 (翻訳)．篠原出版新社.2013

やインストラクショナルデザインの資料を参考に，概要を作ってみました．
プレゼン部で作ったものなので，見た目がアレですみません．

プレゼンを作るときに各スライドの雰囲気を一貫させるのって，地味に難しかったりします．
そこでなんとなく自分に引っかかった映画やキャラ，テーマなどの雰囲気で統一して作ってみるのは，縛りができるからこそ余計なことを考えなくていいので楽だったりします．

・ファカルティ・ディベロップメントのために資料を作っていたのですが，なんとなく「学校でただならないイメージ」→映画「悪の◯典」のビジュアルイメージがあったので，そのイメージに寄せました．残念ながらこの映画は未視聴です．

・これは健康生成論とイメージが似ているロールプレイングゲームの主人公たちの成長をテーマにしています．

・BPSモデルはそれぞれの要因を見つけ，相互関係を見つけていく．介入の際にはシステム理論に基づくので，「風が吹いたら桶屋が儲かる」のように一つの介入がどんな他への影響を及ぼすかを考える．効果的な介入点をレバレッジポイントといい，やみくもに介入しようとせずどこがレバレッジかを考える．

・複雑困難事例などでの多職種カンファではBPSモデルを利用したアプローチが有効．Bは医師，Pは看護師，SはMSWが強いので協働して検討する．

■BPSS（Biopsychosocial-Spiritual）インタビュー
B,P,Sをそれぞれ聞いていく質問法．代表的な質問は下記．心理療法士向けの内容だが，おそらく私たちがBPSモデルを考えるときにも部分的に適用できそうです．ひどい訳ですがお許しください．

・Biomedical
1：あなたの健康状態やillness・怪我などの経験について教えてくれませんか？どんな症状が気になっていますか？どの症状に初めて気づきましたか？それをコントロールするためにどんな手段や治療が必要でしたか？
2：あなたと医療者との関係を教えてくれませんか？例えば，彼らがどんな助けになったか？またどんなことで困りましたか？
3：今回のことを通して，自分の体がどんな反応をしたことに一番驚きましたか？
4：あなたや，家族は過去にこれまでillnessや怪我などに対して医療を要してきたことはありますか？もしあるのなら，それは今の自分にどういう影響を与えていますか？
5：あなたの体の症状が感情，考え，行動に与えるインパクトをどのように気づきますか？

Psychological
1：あなたに影響を与えたillnessの経験についてどう思いますか？
2：この経験を通して最もあなたを驚かせた感情はなんですか？なぜですか？
3：あなたが診断されてから，あなた自身や家族，あなたの仕事や趣味などの活動などに対しての考え方は何か変わりましたか？どんなふうに？：
4：どうな風に考えれば気分良く感じられますか？逆にどんな考えがあなたのエネルギーを失わせてしまいますか？

Social/Environmental
1：あなたのそばにいる，あたなの健康についての心配を一番話せる人は誰ですか？
2：今回の経験を通して，家族の中で最も支えになったのは誰ですか？その人は何をしましたか？もっと支えてほしいと思う人は誰ですか？
3：今日の受診にあたって，社会的なサポートの中で何が困難でしたか？どうやってそれを乗り越えたのですか？
4：家族はそれぞれがケアや心配についてどのように言っていますか？
5：あなたの健康を管理するにあたっての他のストレスはなんですか？（経済？交通？仕事？司法？教育？）

Spiritual
1：なぜこんなillnessや健康危機の経験をすることになってしまったと思いますか？
2：今回のことはあなたの人生にどんな意味を持ちますか？
3：あなたを超えてあなたを今回のことから救ってくれる人や場所，物はありますか？どんなふうに？
4：今回の経験はあなたのスピリチュアルな考え方に影響を与えましたか？どんなふうに？
5：制御不可能だと感じてしまうのはどの健康の部分ですか？

（The Therapist’s Notebook for Family Health Care: Homework, Handouts, and Activities for Individuals, Couples, and Families Coping with Illness, Loss, and Disability 1st Editionから訳．悲しいくらい直訳）

■診断

・AICA梗塞は38％でHIT陽性になる．しかし99％に脳幹・小脳症状を伴い，蝸牛症状を95％で伴うので前庭神経炎と区別しやすい（J Clin Neurol.2009;5:65）

■治療

・前庭神経炎に対するコルチコステロイドの有効性を調べたメタアナリシスでは，治療後1ヶ月の前庭機能改善とは関係していたものの，12ヶ月時点では全く差はなく，コルチコステロイドの明確な有用性は示されなかった．（UpToDate > Vestibular neuritis and labyrinthitis > Treatment (2020/3に参照))

・PIDに対する病歴＋内診の診断性能はLR+ 1.23(0.92~1.63), LR- 0.85(0.68~1.06)(Ann Emerg Med. 2018 Dec;72(6):703-712.)

・PIDに対する内診所見の検査性能は

子宮圧痛　LR+ 0.99, LR- 1.09
子宮頚部可動痛　LR+ 1.05, LR- 0.67
付属器圧痛　LR+ 0.99, LR- 1.18
CDC診断基準　LR+ 1.07, LR- 0.77
(Am J Obstet Gynecol 2001;184:856-64.）

また内診所見の再現度は，検査者間一致度 17～33%(West J Med 2001;175:240-5.）

・PIDに対するその他検査性能は

帯下の異常　 LR+ 1.14, LR- 0.68
38℃以上の発熱　 LR+ 2.09, LR- 0.94
WBC ＞10000　 LR+ 1.72, LR- 0.77
クラミジア/淋菌 PCR陽性　LR+ 3.04, LR- 0.54
(Am J Obstet Gynecol 2001;184:856-64.）

■各薬剤の転倒リスク
・BZ系の転倒リスク OR 1.57(1.43~1.72)(Arch Intern Med. 2009;169:1952-60)

・非BZの転倒リスク　OR 2.40(0.92~6.27)
非BZの外傷を伴う転倒　OR 2.05(1.95~2.15)
非BZの骨折を伴う転倒　OR 1.63(1.42~1.87)
（Age Ageing. 2018;47(2):201-208）

・新規睡眠薬の転倒リスク
スボレキサント（ベルソムラ®）RR 0.84(0.44~1.62)(Sleep Med Rev. 2017;35:1-7)

・抗うつ薬の転倒リスク
トラゾドン（デジレル®） OR 1.20(1.00~1.40)(N Engl J Med. 1998;339:875-82 )
ミルタザピン（レメロン®） OR 1.44(1.15~1.82)(BMC Med. 2018;16:36)