腎血管性高血圧症の診断

「腹部雑音が収縮期と拡張期の両方聴取」

感度(95% CI)  39(27-51)、特異度(95% CI) 99(98-100)

陽性尤度比 39、陰性尤度比 0.6

Ann Intern Med. 1979;91(4):617-622

「結果がわからないような脱落の人ってどうやって解析されているの？」
勉強してみるといろんな方法が編み出されているということがわかりましたので，概念だけ共有します．
今回は手書きです．

PACや上室性頻拍が頻発すると，その後心房細動を発症するリスクが高く，脳卒中の原因となる可能性がある（Stroke. 2007;38:2292.）
1日あたり100回以上PACが起きると，1日あたり100個未満のPACと比較して心房細動発症リスクが増加する(調整済みHR 2.97, 95％CI 1.85-4.8) (Am J Cardiol 2015;116:1852.)

RCTやコホートなどの生存曲線（カプランマイヤー曲線）が交差しているときがあります．
そんなときには批判的吟味のポイントになりうるので，その原因について紹介します．

■診断

・重度のマクロサイトーシス ( MCV 110-115 fL ) はほとんど例外なく巨赤芽球性貧血と関連している．MCVが130fLを超える109人についての研究では，症例の90%以上がビタミンB12欠乏，葉酸欠乏か，薬剤性（HIV感染に対する抗レトロウイルス治療 ( ART療法 )，ヒドロキシウレア製剤 ）であった．
(UpToDate > Macrocytosis/Macrocytic anemia > Evaluation > Clues from the CBC and blood smear (2020/03参照) )

・Vit. B12欠乏と診断された患者で貧血があったのは29％，MCV>100は36％しかいなかった（Mayo Clin Proc. 1994;69(2):144）

■診断

・白血球の左方移動はbandが20％以上のとき，感染症の診断に対してLR 2.5/0.6である. (Am J Clin Pathol. 1997 May;107(5):582-91.)
・非定型肺炎鑑別
1．60歳未満
2．基礎疾患がない、あるいは軽微。
3．頑固な咳
4．胸部聴診上所見が乏しい
5．痰がない。あるいは、迅速診断法で原因菌が証明されない。
6．WBC 10000未満

4/6項目合致⇒非定型性肺炎疑い。LR+ 11.0, LR- 0.25
3/6項目以下⇒細菌性肺炎疑い。

1～5項目では
3/5以上合致⇒非定型性肺炎疑い。LR+ 6.46, LR- 0.18
2/5項目以下⇒細菌性肺炎疑い。

（成人市中肺炎ガイドラインより）

・マイコプラズマ肺炎に対しての迅速抗原検査はPCR陽性を基準とするとSn 62.5%, Sp 90.9%, LR+ 6.9, LR- 0.41( J Infect Chemother 2015 Jun;21(6):473)と血清IgM Sn 35~ 77%,  Sp 49~100%(J Clin Microbiol 2005 May;43(5):2277)と比べ，性能は低いかもしれない．ただし，IgMが発症後数日経過しないと陽性にならないのに対し，抗原は発症時から陽性になる可能性がある．

・クラミジア肺炎の検査はC.pneumoniea IgAを用いる．多くの成人は再感染で，この場合にはIgMが上がりづらい（外来診療の型．鈴木慎吾著．2020）

■治療

・人工呼吸器管理や昇圧剤が必要な重症肺炎ではステロイドが死亡率を下げるかもしれない．院内死亡率はプラセボ 30％ vs ステロイド 0%．その研究でのステロイド使用量はヒドロコルチゾン200mg iv後に240mg/日で持続投与を7日間だった．ただし，早期中止試験なのでrandom highの可能性あり.（Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 1;171(3):242-8）

・ステロイドはその後の2015年のSRでも重症例では総死亡をRR 0.39(0.20-0.77)に減らした．非重症例では有意差なし．（Annals of Internal Medicine2015;163:519）

ESR値は年齢とともに著しく増加する．（Arch Ophthalmol. 1976;94:939.）年齢補正式があり，参照範囲の上限は，男性の場合は（年齢）/ 2，女性の場合は（年齢+ 10）/ 2である（Br Med J (Clin Res Ed). 1983;286:266.）

末期腎疾患（ESKD）またはネフローゼ症候群のほとんどすべての患者でESRは上昇し，血液透析の影響を受けない（Am J Kidney Dis. 1987;10:34）．ESKD患者の60％近くがESR　60 mm /時を超え，20％は100 mm /時を超えることもある．

南郷スタイル
JCHO東京城東病院　総合診療科の南郷栄秀先生のプレゼンから学んだことを共有します．
今回は知り合いが多くないアウェーの中でプレゼンするときにイントロの工夫でホームに変えてしまう技を教えてもらいました．その名も南郷スタイル．
スライドというよりも，人となりを出すことで参加者との距離をグッと縮めることができるのは羨ましいです．

低カルシウム血症は低マグネシウム血症の古典的な兆候である．
低マグネシウム血症の患者で，血漿マグネシウムが 1mEq / dL未満（＝1.2㎎/dL未満）になると，症候性低カルシウム血症を来たす．軽度の低マグネシウム血症（血漿マグネシウム濃度1.1〜1.3 mEq / L）でも血漿カルシウム濃度は低下しうるが，その変化は0.2 mg / dL程度である．
UpToDate>Hypomagnesemia: Clinical manifestations of magnesium depletion（2020/6閲覧）
低マグネシウム血症は，PTH分泌を低下させるか，PTH耐性を引き起こす可能性があるため，PTHレベルを低~高レベルに変動させる．
UpToDate>Etiology of hypocalcemia in adults（2020/6閲覧）
原発性アルドステロン症で軽度低マグネシウム血症になることがある．細胞外液量の膨張は，ナトリウムおよび水の再吸収を減少させることによって，受動的なマグネシウム輸送を減少させることができる．原発性アルドステロン症のように，この状態が続くようなことが起きると，結果的に軽度の低マグネシウム血症が続くことがある．
UpToDate>Hypomagnesemia: Causes of hypomagnesemia（2020/6閲覧）